在分別討論了公共衛(wèi)生和非公共醫(yī)療服務(wù)的體制問題之后，從本篇開始，我們討論醫(yī)改最后一個(gè)方面的問題。這就是，對(duì)低收入人群的醫(yī)療救助和援助，以及覆蓋全社會(huì)的醫(yī)療服務(wù)的財(cái)務(wù)保障。最基本的問題是，要怎樣做，才能有效地幫助貧病交加的人群減輕對(duì)付疾病痛苦的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)？

首先可以觀察到，凡有人群的地方，不管哪一種文化傳統(tǒng)，對(duì)身受疾病痛苦的人，差不多總有人伸以援手，提供幫助。中醫(yī)的故事我們講過的， “義診”傳統(tǒng)從來源遠(yuǎn)流長(zhǎng)。《劍橋醫(yī)學(xué)史》似乎說，此項(xiàng)美德并不為炎黃子孫所獨(dú)有。電影和實(shí)際經(jīng)歷很一致的畫面是：旅途中醫(yī)護(hù)人員見到急性病人挺身而出，卻沒有誰為此講價(jià)錢收費(fèi)的。還有那從古到今規(guī)模越來越大的慈善事業(yè)，醫(yī)療救助一直是長(zhǎng)興不衰的節(jié)目。是的，人道主義的行為，常常與疾病和痛苦相關(guān)聯(lián)。

對(duì)這類行為最好的詮釋，還是孟子說的 “惻隱之心，人皆有之”。后來有人說 “皆有之”不準(zhǔn)確， “應(yīng)有之”才對(duì)頭。孟老夫子也許早就料到有此議評(píng)，斬釘截鐵地補(bǔ)了一句，“無惻隱之心，非人也”。幾年前看到報(bào)道，斯坦福大學(xué)研究人員通過測(cè)試發(fā)現(xiàn)，人們看到別人受傷時(shí)，與他們自身遭受同樣傷害時(shí)，腦部出現(xiàn)的反應(yīng)狀況是一致的。這種對(duì)他人痛苦的神經(jīng)心理反應(yīng)，是不是證實(shí)了中國(guó)古代先哲的見地不凡呢？

志在理解人類行為的經(jīng)濟(jì)學(xué)，當(dāng)然注意到人的行為皆有心理動(dòng)機(jī)。雖然心理學(xué)家獲得諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)是近年的事情，但是經(jīng)濟(jì)學(xué)家對(duì)心理變量的重視，卻從很早就開始了。譬如那位定義了契約曲線的高人埃奇沃思（F.Y.Edgeworth），不但寫過 《享樂的計(jì)算》 （1879），還發(fā)表過 《數(shù)學(xué)心理學(xué)》 （1881）哩！
不過當(dāng)經(jīng)濟(jì)學(xué)用 “利他主義”術(shù)語參加探究人類行為的心理動(dòng)機(jī)時(shí)，似乎并沒有讓相關(guān)的理解變得更為清晰。究竟什么是 “利他主義 （altru－ism）”呢？有人說是對(duì)他人福利的獻(xiàn)身精神，是一種無私的形態(tài)，有助于保證人種和基因的生存。可是疑者問，難道利他行為沒有給行為者帶來愉悅嗎？ “愉悅”多，利他行為就多，這不也是和理性 （自利）邏輯合拍嗎？利他主義追求之 “利”，無非就是幫助他人帶給自己的愉悅而已。同樣，看到別人的痛苦自己也痛苦，慷慨解囊提供幫助，固然幫了別人，但也減少了自己心里的難受。這究竟是 “利他”還是 “利己”，或者是利他又利己，怎樣才區(qū)分得清楚呢？

生活經(jīng)驗(yàn)教我相信，人世間確有“利他主義”這回事。母愛總是可靠的證明吧。我有個(gè)小弟，患有哮喘，發(fā)作的時(shí)候，整夜不能平躺。媽媽白天上班，晚上整晚抱他睡覺，有時(shí)候一連五天——應(yīng)該沒有任何愉悅的。是 “養(yǎng)兒防老”嗎？我的弟弟21歲就過世了。自己下鄉(xiāng)北大荒時(shí)，有一次在山里高燒幾天，師傅老張頭走幾十里地下山幫我去拿藥——可以說那是基于 “互惠”的計(jì)算，不過倘若我這個(gè)后生一病不起，他又到哪里獲得回饋？留學(xué)時(shí)得到像蓋爾·約翰遜教授那樣的好人的幫忙，我到今天也不相信，他會(huì)想從我這樣一個(gè)來自中國(guó)、40歲才開始學(xué)英文的 “學(xué)生”身上，得到任何 “回報(bào)”。

當(dāng)然，生活里還有種種惡行，包括茅于軾老師直指的那種 “損人不利己”的愚蠢惡行。困難的是，怎樣才能把分明截然不同的行為，熔為同一個(gè)人類行為假設(shè)？經(jīng)濟(jì)學(xué)關(guān)于 “理性”、 “自利”假說的文獻(xiàn)汗牛充棟，其中，最聰明的也許就是把他人效用寫入行為者自己效用函數(shù)的法門了。可是，怎么讀，我還是覺得牽強(qiáng)。

記得1980年代早期，有一次日本經(jīng)濟(jì)學(xué)家速水佑次郎來北京訪問，年輕學(xué)子問到這個(gè)問題，速水答，你們的一位圣人說得好，人之初、性本善；還有一位圣人說得也好，人之初、性本惡。我自己是后來讀到科斯說他并不相信人都是理性的那段話后，才認(rèn)定根本就不需要那類假設(shè)。經(jīng)濟(jì)學(xué)的出發(fā)點(diǎn)是資源相對(duì)于人的欲望的稀缺性，至于那欲望究竟是為了利己、為了利人，還是又利己又利他（甚至既不利己也不利他），請(qǐng)心理學(xué)告訴我們吧。對(duì)我來說，“稀缺”足矣，因?yàn)樵谙∪钡那疤嵯拢藗兊男袨橛幸?guī)律可尋。

回頭再說“惻隱之心”。前引斯坦福小組的報(bào)告說，“這種能夠感受他人、體察他人感受的神經(jīng)學(xué)現(xiàn)象，心理學(xué)上稱為‘同感’，在人類社會(huì)中可能起著舉足輕重的作用。”不過這是心理學(xué)的貢獻(xiàn)。經(jīng)濟(jì)學(xué)也許可以問：在什么條件下，由人的惻隱之心驅(qū)動(dòng)的利他行為，發(fā)生得多一點(diǎn)？在什么條件下，發(fā)生得少一點(diǎn)，甚至完全被抑制住？

答案是“代價(jià)”。是的，給定同樣的心理傾向，代價(jià)小的善事容易多做，代價(jià)大的善事做來就少了。譬如我講過的向?yàn)?zāi)區(qū)捐贈(zèng)衣物的故事。沒有問題，大家都會(huì)從家里帶一些衣被來。自己有得穿，知道別人受凍，能做點(diǎn)什么就做一點(diǎn)——惻隱之心是也。但倘若連續(xù)發(fā)生災(zāi)荒，可捐衣物的數(shù)量就一定減少，因?yàn)榇鷥r(jià)增加了。我自己感受的“代價(jià)”是讀過報(bào)道，有些災(zāi)區(qū)個(gè)別干部先把質(zhì)地好的衣物留給自家享用，其余的才給災(zāi)民。這就要費(fèi)心了——什么樣的衣物才是那些干部看不上眼的呢？

是的，代價(jià)大了，惻隱之心就小。或許惻隱之心沒有變，但利他行為減少了。這是經(jīng)濟(jì)學(xué)。不過，“代價(jià)”（更正規(guī)的術(shù)語是“成本”）并不是那么容易就被發(fā)現(xiàn)的。街上畸形兒童行乞，路人視若無物，匆匆繞道而行。是不是這些人沒有惻隱之心？朋友，有功夫調(diào)查一下，不要忙下結(jié)論。深圳一位老人家，混入丐幫兩年，寫出的報(bào)告令人震撼：一些不法分子通過控制孩子行乞 “致富”，他們拐騙兒童、甚至把孩子弄?dú)垼缓罂框_取路人的同情而大發(fā)橫財(cái)。報(bào)告中記載的一句“行話”是這樣的，“要想要到錢，手腳不能全”！這位老者最后呼吁，大家千萬不要在街上隨意施舍，因?yàn)槟菢硬恢€可能禍害多少孩子。

人皆有惻隱之心，掏一點(diǎn)錢幫助不幸者，本來是不難做到的善舉。問題是怎么識(shí)別事情的真?zhèn)文兀咳绻腥死脛e人的惻隱之心發(fā)財(cái)，甚至干下傷天害理的勾當(dāng)，讓行善者中計(jì)上當(dāng)，我相信人的腦電波也一定有強(qiáng)烈的反應(yīng)。不過，那不是惻隱之心，而應(yīng)該是憤怒之情。這就是說，識(shí)別真正需要救濟(jì)的人，把善心用到該用之處，是惻隱之心發(fā)揮作用的一項(xiàng)重要代價(jià)。代價(jià)大，利他行為一定少，這是規(guī)律。

我相信這也是慈善組織、城市濟(jì)貧傳統(tǒng)以及現(xiàn)代社會(huì)保障制度的由來。因?yàn)閷I(yè)化分工可以降低識(shí)別救助對(duì)象的成本，同時(shí)也提高行善的效率。可以有把握地推斷，誰要有本事把賑災(zāi)物資送到真正需要的災(zāi)民之手，救災(zāi)捐贈(zèng)物資的數(shù)量就一定增加。反過來，慈善組織的丑聞，向來是壓制行善傾向最無情的殺手。我相信，人皆有惻隱之心是恒古真理，各個(gè)文明在這一點(diǎn)上沒有多大差別。但是任何一個(gè)社會(huì)的實(shí)際的行善動(dòng)員規(guī)模，卻受到代價(jià)的制約而各個(gè)不同。這是經(jīng)濟(jì)學(xué)研究利他行為和慈善活動(dòng)的入口處。

有趣的發(fā)現(xiàn)是，傳統(tǒng)鄉(xiāng)土小社會(huì)與工業(yè)革命以來的大社會(huì)，發(fā)揮惻隱之心的條件截然不同。小社會(huì)行善的能力小，但人們生于斯、長(zhǎng)于斯，互相知根知底，歪曲利用他人善心的余地也小。現(xiàn)代大社會(huì)由費(fèi)孝通先生所謂的 “陌生人”組成，行善資源總量大，但識(shí)別、執(zhí)行的成本也高。我們討論的中國(guó)醫(yī)改，恰恰發(fā)生在從傳統(tǒng)小社會(huì)向現(xiàn)代大社會(huì)轉(zhuǎn)型之中，非仔細(xì)研究善舉的約束條件不可。否則，事與愿違事小，南轅北轍事大。